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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACION DE FASCIOTOMIA.


Dn/Dñaños de edad
con domicilio en..................................................................................................
RUT N°

D/Dñaños de edad
con domicilio en..................................................................................................
RUT N°
en calidad de..................................................( Representante Legal o familiar).


Fecha de consentimiento: ___________


DECLARO:
Que el/la Dr. /Dra. ___________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al tratamiento de una fasciotomia.

1.- La hipótesis diagnóstica, consistente en la presencia SINDROME COMPARTIMENTAL, que es el aumento de la presión de los compartimentos de la extremidad, ya sea inferior y/o superior debido generalmente a la presencia de   un hematoma , que puede ser secundario a un traumatismo y/o lesión vascular, que esta comprometiendo la viabilidad de la extremidad , por   el compromiso de   la irrigación e inervación de esta.

En su caso el diagnóstico específico es: ____________________________________________________________________________________________________________________

2.- El procedimiento indicado consiste en una cirugía mediante la cual se realiza la descompresión de la extremidad , requiriendo para esto la realización de incisiones de drenaje a nivel de los compartimientos comprometidos que implica la apertura de todos los planos hasta la aponeurosis , que es la capa de tejido que envuelve al musculo.


3.- Estoy informado de la naturaleza, fines, beneficios y molestias de la alternativa propuesta, así como los riesgos más frecuentes y más graves, incluyendo aquellos derivados de la administración de la anestesia y tratamientos farmacológicos, junto con las consecuencias de todos ellos, y la eventualidad de otros riesgos y consecuencias más excepcionales derivados del tratamiento propuesto. A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención quirúrgica (infección de herida operatoria, hemorragia intra o postoperatoria, presencia de hematomas, entre otras) y aquellas complicaciones generales de tipo cardiológico (infarto al miocardio, arritmias intraoperatorias), respiratorio (neumonía, atelectasias, insuficiencia respiratoria) u otras (trombosis venosa profunda, embolía pulmonar, insuficiencia renal, accidente vascular encefálico), las cuales pueden ser agravadas por las condiciones propias del paciente y patologías concomitantes (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.).

4.- Dentro de las complicaciones propias al procedimiento se encuentran, entre otras, el sangrado , la formación de hematomas, la trombosis (formación de coágulos) , la infección y lesión de nervios periféricos.

5.- Las complicaciones producto del cuadro originario así como del procedimiento mismo de la fasciotomía, pueden derivar en serios daños de la irrigación, la inervación y la vitalidad de la extremidad, existiendo la posibilidad, producto de estos daños, de la pérdida de dicha extremidad.
6.- El tipo de anestesia requerido para este procedimiento dependerá de la evaluación hecha por el anestesiólogo, dependiendo del procedimiento mismo y las condiciones y riesgos del paciente.

7.- La posibilidad de complicaciones derivadas de otras condiciones clínicas no relacionadas con la hipótesis diagnóstica señalada, pero propias de mi condición y estado de salud previo, los que han sido evaluados razonablemente de acuerdo a criterios médicos, en base a la información que previamente he proporcionado.

8.- La circunstancia de que la presencia de complicaciones implicará probablemente una hospitalización más prolongada y mayores costos asociados.

9.- La posibilidad de nuevos diagnósticos como producto de hallazgos derivados del procedimiento, intervención o exámenes realizados, pudiendo derivar en nuevas indicaciones y variación de la hipótesis diagnóstica, nuevos estudios y tratamientos.



DECLARO:
   Que el/la Dr./Dra__________________________________________________________me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a la realización de una FASCIOTOMIA.

   He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

   Por ello manifiesto que estoy complacido con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

CONSIENTO que se me realice el tratamiento quirúrgico para
REALIZACION DE FASCIOTOMIA DE LA EXTREMIDAD _______________________________________________________________________



Firma Doctor............................................................................

Firma Paciente.........................................................................


Firma Representante Legal......................................................





REVOCACION

D/Dñaños de edad
con domicilio en..................................................................................................
RUT N°

D/Dñaños de edad
con domicilio en..................................................................................................
RUT N°
en calidad de..................................................( Representante Legal o familiar).

REVOCO el consentimiento prestado en fecha

En............................................................................................... (Lugar y fecha)

Firma Doctor............................................................................

Firma Paciente.........................................................................

Firma Representante Legal......................................................